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海報直擊丨患者、醫生、醫保三方共贏的三明醫改是如何做到的

2021

/ 07/24
來源:

大眾網

作者:

陳嘉偉

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三明街景

  大眾網·海報新聞記者 陳嘉偉 福建三明報道

  2009年3月17日中共中央、國務院向社會公布的關于深化醫藥衛生體制改革的意見。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔,切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標,以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

  這份13000余字、分為六個部分的《意見》成為統領中國醫改的“終極方案”。這次醫改也被冠以“新醫改”的稱呼,“有效減輕居民就醫費用負擔,切實緩解‘看病難、看病貴’”成為新醫改的近期目標,而“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”則是長遠目標。

  新醫改行進的十二年間,對于上述目標如何在實操中實現,各地均有多種探索,但最行之有效的路徑似乎才見明了,日前,國務院醫改領導小組秘書處、國家衛健委在福建省三明市召開新聞發布會,介紹三明醫改經驗有關情況,并提出將推動三明經驗走向全國。

三明市第一醫院

  醫保基金穿底倒逼改革

  1964年,國家推行“三線建設”,開始大規模的工業遷移,在這場遷徙中,中西部省份被稱為“大三線”,而一二線地區的腹地則稱之為“小三線”。位于閩西北的三明便被劃進“小三線”,65家工業企業在此落地,三明也一舉成為福建重要的工業城市。

  但先有工廠后有城市的三明,隨著全球局勢的變化和國家策略的調整,逐漸落寞,年輕勞動力的外流。上世紀50年代末到90年代初的這批產業工人也逐漸進入退休期,在職職工數量逐步減少的特征明顯,這也導致三明城鎮職工醫保基金贍養比(在職職工/退休職工)逐年下降。

  三明市醫改辦提供的數據顯示,2010年三明城鎮職工醫保基金贍養比為2.06∶1,隨后逐年降低,到了2020年這一比例下降為1.46∶1,也就是說交錢的人是1.46個,而花錢的則是2.46個。這一比例遠超了福建省的警戒線2.5:1,而福建全省的比例為3.6:1。

  交錢的人少花錢的人多,導致三明職工醫保基金出現赤字,2010年三明市職工醫保統籌基金收不抵支1.44億元,2011年虧損2.08億元,分別占當年三明市本級地方公共財政收入的11.66%、14.42%。

  從某種程度上來說,這場肇始于2012年的三明醫改,是不得已而為之。

  彼時的三明,醫保基金穿底,收不抵支;而公立醫院運行體制機制存在的看病難、看病貴(門診和住院費用年增長率大大高于居民收入增幅),醫院醫藥收入年年大幅增長(年均19.4%,不到5年翻一番),醫藥腐敗問題突出(醫藥購銷領域鏈條長,往往是窩案重災區),醫療資源分布不合理(基層醫療衛生機構床位數僅占總床位不足四分之一,基層專業技術人員占總量不到五分之一),醫患關系緊張等諸多弊端,在三明也尤為突出。

  然而三明既不是全國17個城市公立醫院改革地區,也不是311個縣級公立醫院改革城市。在突破體制機制限制和搶抓政機遇方面均無優勢,但三明仍開始啟動了醫改,所以有評價稱三明醫改既是一場倒逼的改革,更是一場主動作為、勇于開拓的改革。

三明市開展聯合限價采購后藥價大幅下降

  藥價挨了第一“刀”

  近兩年,國家醫保局帶量采購的“靈魂砍價”屢上熱搜。“4.4元的話,4太多中國人覺得難聽,再降4分錢,4.36元,行不行?”的砍價話術也被網友熱議,而然上述討價還價的橋段正是發軔于三明醫改的經驗。

  通過治理流通領域和用藥環節的虛高藥價,以治藥控費為先手棋是三明醫改路徑的突出特點。

  實行藥品(耗材)聯合限價采購是三明醫改的“重頭戲”之一,聯合限價采購,其實質上與備受爭議的二次議價相仿,即:是指醫療機構在省級藥物招標結果的基礎上,對中標藥品進入醫院采購之列時,進行再一次殺價,以追求更好的性價比。

  反對者認為,二次議價意味著,政府已經代表醫療機構進行了采購,但定完合同后采購方又出現了反悔,所以在種種壓力之下,三明開展的第一輪的二次議價,最終也是不了了之。

  最終,在2013年2月,三明在實行藥品(耗材、中藥飲片)零差率的基礎上,按照“一品兩規”(同一通用名稱藥品的品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種,處方組成類同的復方制劑1-2種)、“兩票制”(指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票,經銷商賣到醫院再開一次發票,旨在減少藥品流通環節)、“四通用”(按通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝)原則,先后完成聯合限價采購藥品3批、耗材6批,形成了較為完整的藥品和耗材采購目錄。

  除了聯合限價采購,2012年4月,三明市對輔助性、營養性的129個品規“神藥”進行重點監控,監控當月藥品支出下降1673萬元,“神藥”也被稱為大品種藥品,在業內大品種意味著高回扣。在對這129個品規“神藥”進行重點監控當月,三明醫保基金就節省了1673萬。

  7月20日,在三明市中西醫結合醫院,一位因眩暈住院七天的患者正辦理出院。該患者表示,醫生給他開了七天用量的藥用于在家治療,大眾網·海報新聞記者注意到,五種七天用量的藥,總價為89.3元。值得一提的是,其中三種藥是打開整盒包裝,取出七天用量后開給患者的,并非一整盒。

改革后三明公立醫療機構在崗職工平均收入大幅提升

  醫療回歸治病本源

  2021年4月25日,三明醫改操盤手、現三明市人大常委會黨組書記、主任詹積富在北京大學舉辦“三明醫改操盤手講三明醫改”的專題講座。在其準備的PPT第38-39頁闡述了看病貴的緣由——首當其沖的是公立醫療機構不合理的績效工資制度,績效工資=醫藥總收入*12%(醫院自行提取),獎金=醫院結余*60%(醫院自行提取)。其次才是外因,即藥品耗材價格虛高回扣促銷,綁架醫療行為。

  詹積富提到,按醫藥總收入來計算提取績效工資,導致做大醫藥總收入動力強勁,加上外部因素,導致藥品耗材只用貴的不用對的。有關數據顯示,三明22家縣級以上公立醫院,2001至2011年,醫藥總收入以年均16.64%的漲幅增長,最多一年達到22.07%。

  所以三明醫改的“第一刀”砍向了藥費。但從上述績效工資的計算公式中,不難想象大幅降低藥價、控“神藥”等措施,對醫護人員待遇的“傷害”。所以單純的控藥費,肯定不是萬全之策,如何提高醫護人員的陽光收入成為當務之急,提高醫療服務價格成為新的手段,詹積富稱之為騰籠換鳥。

  自2013年起,三明市先后調整醫療服務價格11次,提升了診察、護理、手術、治療、藥事服務費等專業服務在醫院收入結構中的比例。提高醫療服務價格,不僅優化了醫院的收入結構,也更能體現醫護人員專業技術服務的價值。

  大眾網·海報新聞記者在三明市第一醫院看到,目前該院主任醫師的門診診查費為48元、副主任醫師為38元、主治醫師為28元,醫師為18元,不過不管是主任醫師還是醫師的診療費醫保基金均可報銷18元。

  除此之外,三明市還設立了藥事服務費,以體現藥師的工作價值。今年年初三明市再次提高藥事服務費價格,該市二級及以上公立醫院將西藥藥事服務費(門診)由10元每人次調整為,三級醫院15元每人次、二級醫院13元每人次;住院藥事服務費由30元每人次調整為,三級醫院50元每人次、二級醫院45元每人次。

  提高醫師、藥師的服務價格,不僅彌補了控藥費帶來的收入減少,也同樣有利于醫療服務回歸本身的價值——治病而非開藥。

  除此之外,三明還于2015年開始施行“全員目標年薪制”,醫生年薪由兩部分構成:30%是基礎工分(底薪),70%是績效工分,由醫療服務量決定。2020年,三明醫生年均收入增至16.93萬元,約為三明城鎮居民年收入的4.3倍。其中,主任醫師平均年薪29.35萬元,最高達59.8萬元;副主任醫師平均年薪22萬元。

  三明醫改的3.0模式

  通過三明醫改的相關數據,三明醫改的成果可以歸納為:醫院回歸治療本源,醫院收入中,藥品及醫療耗材占比大幅下降,醫療服務收入占比上升;醫生待遇提高;個人自付費用基本維持不變(如果考慮到通脹因素,實際上是有所下降);醫保基金實現結余。

  醫改前,2011年三明市22家縣級以上公立醫院藥品耗材費用占比(該指標=醫藥藥品耗材收入/總收入)為60.06%,該指標自2012年開始基本逐步下降,2020年度已降至32.51%。

  藥品耗材收入下降的同時,三明市醫院醫療服務型收入穩步上升。2011年度,三明市22家縣級以上公立醫院醫療服務性收入為3.11億元,2020年度已經達13.04億元。

  第二項醫改成果是醫生、平均工資穩步上升。三明市公立醫療機構在崗職工平均收入從改革前2011年4.22萬元,提高到2020年13.37萬元。

  其次,城鎮職工醫保住院次均費用由改革前6553元下降到2019年的6429元,2020年才6555元。其中,個人次均自付費用由改革前1818元下降到2017年的1680元,2019年為2063元、2020年為1664元。城鄉居民次均住院費用略有上升,由改革前4082元提高到2020年的5810元,而個人次均自付費用由改革前2194元下降到2020年的1712元。

  此外,醫保基金也實現了長期結余。2010年和2011年,三明市城鎮職工醫保基金統籌部分分別虧損1.44億元和2.08億元。從2012年開始,三明市的醫保基金開始實現結余,2012年至2019年累計實現結余7.14億元,2020年因疫情原因醫保基金減半征收1.2億,導致當年產生0.24億元的虧空。

  整體來看,三明醫改成效顯著,而改革的步伐也行徑到以構建健康保障體系為主的3.0階段,引導醫療服務從“治已病”轉向“治已病與治未病”相結合。其抓手是,建立緊密型醫共體,這一措施旨在解決分級診療的難題,將縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室整合為一個法人,變競爭為協同,突出健康管護。

  醫改3.0階段不僅提供治療,還要提供健康管護,醫防融合,提高老百姓的健康素養,讓所管護的人員少生病、遲生病、不生大病,三明市將高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核4個病種進行慢病一體化管理,對患者進行定期隨訪。

  在預防上多花1元錢,就能在治療上省下10元錢。但隨之而來的另一個問題是,醫生要吃飯、醫院要發展,沒了病人怎么辦?三明市又拿出了醫保基金結余獎勵醫院的辦法,2017年至2020年,三明從結余的醫保基金中撥給醫療機構7.05億元的健康管護費用。在此基礎上,“做得好了還有獎勵”,算上獎勵,各總醫院累計獲益9.38億元。

  9年來,三明的醫改團隊,以敢為人先的姿態,破解了醫改的一個又一個難題。數年來,全國范圍內,到三明學習醫改的考察團已有千余批次,現在三明醫改的經驗將在全國鋪開,之后改革如何更好地落實、推進,各地將各顯神通,成效幾何,拭目以待。

責任編輯:于琳琳

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